Thaís Bertolini da Cruz – Supervisora Cível Saúde

 

No ano de 2018, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) criou precedentes e pacificou entendimentos de temas relevantes ligados à área de saúde. É possível perceber mais decisões favoráveis aos planos de saúde privados do que aos beneficiários em processos julgados naquele ano.

 

O artigo 1.036 CPC/2015 dispõe que “Sempre que houver multiplicidade de recursos extraordinários ou especiais com fundamento em idêntica questão de direito, haverá afetação para julgamento de acordo com as disposições desta Subseção, observado o disposto no Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal e no do Superior Tribunal de Justiça.”

 

O artigo mencionado trata do Recurso Repetitivo que representa um grupo de recursos que têm teses idênticas de determinada questão de direito.  A Lei processual determina que o Presidente ou Vice-Presidente do Tribunal de origem seleciona dois ou mais recursos que melhor representem a questão de direito e os encaminha ao Superior Tribunal de Justiça para afetação, devendo os recursos sobre a mesma matéria ter o curso suspenso.

 

Assim, após o julgamento e publicação da decisão, Juízes e Tribunais Estaduais devem aplicar o precedente qualificado pela Corte Superior, cabendo Reclamação ao STJ caso não seja o julgado respeitado.

 

Destacamos julgamentos na área da saúde de temas analisados pelo rito de Recursos Repetitivos no ano de 2018.

 

  1. Fornecimento de remédios importados sem registro da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Os Recursos Especiais 1726563 e 1712163 foram analisados pela 2ª Seção do STJ em novembro de 2018, decidindo, por unanimidade, e firmando a seguinte tese:

 

 “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)”.

 

Porém, os efeitos da decisão foram modulados pela Corte Superior que registrou nos acórdãos que, se ao longo do processo judicial o remédio for registrado pela Anvisa, a operadora passa a ser obrigada a fornecê-lo. Os precedentes analisaram a questão com base na Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), Lei 6.437/1976 (Infrações à legislação sanitária federal) e Resolução Normativa então vigente da ANS, n. 428/2017.

 

  1. Reajuste da mensalidade baseado na faixa etária do beneficiário em contrato individual ou familiar.

A 2ª Seção do STJ, em 2016, já havia julgado o Recurso Especial REsp 1568244, porém o trânsito em julgado ocorreu somente em 2018, pois pendia de julgamento de recursos, de modo que a seguinte tese foi firmada:

 

“O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.”

 

Nota-se que o STJ definiu critérios específicos para a análise da legalidade da cláusula de reajuste bem como dos percentuais a serem considerados abusivos ou não. Para o setor da saúde foi de extrema importância na medida em que a simples previsão contratual do reajuste de faixa etária não caracteriza ato discriminatório ou ilegal, devendo a abusividade ser aferida em cada caso concreto, podendo haver justificação por meio de perícia atuarial sobre a adequação e razoabilidade do percentual de majoração aplicado, de modo a permitir a continuidade contratual para ambas as partes. Importante dizer que o precedente é aplicável aos contratos de plano de saúde individual ou familiar.

 

  1. Direito do ex-empregado de permanecer em plano de saúde custeado exclusivamente pelo ex-empregador.

A 2ª Seção do STJ, em agosto de 2018, analisou os Recursos Especiais 1680318 e 1708104, fixando a tese:

 

“Nos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou em acordo/convenção coletiva de trabalho, não caracterizando contribuição o pagamento apenas de coparticipação, tampouco se enquadrando como salário indireto.”

 

A tese fixada serviu como parâmetro para cerca de 600 processos que aguardavam uma posição da Corte Superior, sobretudo para uma correta aplicação dos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 que preveem direito de permanência de ex-empregado e aposentado, respectivamente, no plano de saúde após perder o vínculo com a empresa.

 

Um ponto importante do precedente foi esclarecer que, conforme legislação atual, para o ex-empregado ser mantido como beneficiário do plano de saúde coletivo empresarial é exatamente que tenha contribuído para o custeio do plano. A coparticipação não é caracterizada como contribuição. A coparticipação possui valor variável, é pago somente quando o beneficiário utiliza o serviço médico-hospitalar, isto é, possui caráter eventual, e é previsto em apenas alguns contratos de plano de saúde.  Nas palavras do Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, “contribuir para o plano de saúde significa, nos termos da lei, pagar uma mensalidade, independentemente de se estar usufruindo dos serviços de assistência médica”. Outro ponto relevante citado no julgado, à luz de precedentes do TST, é que o plano de saúde não tem natureza de salário indireto, mas “natureza preventiva e assistencial sendo alternativa à grave deficiência do SUS, obrigação do Estado”.

 

  1. Critérios para fornecimento de medicamentos fora da lista do SUS.

 

Em abril de 2018 a 1ª Seção do STJ julgou o Recurso Especial 1657156, fixando a tese:

 

 “A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos:

 

(i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;

 

(ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;

 

(iii) existência de registro na ANVISA do medicamento”.

 

De acordo com a decisão, o Poder Público está obrigado a fornecer os medicamentos não contemplados pelo SUS desde que coexistam os requisitos listados acima. Importante mencionar que houve modulação dos efeitos da decisão de maneira que, os critérios estabelecidos pela Corte Superior serão exigidos apenas nos processos ajuizados a partir da conclusão do julgamento, isto é, a decisão não alcança os processos suspensos desde a afetação do tema como repetitivo. O STJ também consignou em sua decisão que após o trânsito em julgado de cada processo em que houve pedido de fornecimento de medicamento, o Ministério da Saúde e a Comissão Nacional de Tecnologias do SUS devem ser comunicados para realizarem estudo de viabilidade de incorporação do respectivo medicamento à lista do SUS.

 

Temos que a sistemática do julgamento dos Recursos Repetitivos pelo STJ tem concretizado princípios da celeridade processual, isonomia de tratamento às partes e segurança jurídica no âmbito da área da saúde.

 

Espera-se que no ano de 2019 outros temas sejam analisados pelo STJ buscando a concretização destes princípios.

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