A 3ª Turma do STJ decidiu, por unanimidade, que operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear exames realizados fora do Brasil, salvo se houver cláusula contratual específica prevendo essa cobertura.

O caso envolveu uma paciente que buscava o custeio de um teste genômico feito no exterior, mas cuja coleta de material ocorreu no Brasil. Apesar de decisões favoráveis em 1ª instância e no TJ/SP, o STJ reformou o entendimento, com a ministra Nancy Andrighi afirmando que a Lei 9.656/98 limita a cobertura ao território nacional e que o parágrafo 13 do art. 10 não se aplica a procedimentos feitos fora do país.

Precedentes anteriores do STJ reforçaram esse entendimento, como os REsps 1.762.313 e 2.167.934, que também negaram cobertura para procedimentos realizados no exterior.

De acordo com Bernado Drummond, coordenador da área cível do Marcelo Tostes Advogados:

“A decisão da 3ª Turma do STJ representa um avanço significativo para a segurança jurídica no setor de saúde suplementar. Ao afirmar que não há obrigação legal de custear exames realizados no exterior sem previsão contratual expressa, o Tribunal reforça a importância da autonomia da vontade e do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

Permitir a imposição judicial de coberturas internacionais, sem base legal e sem previsão contratual desvirtua a lógica atuarial do sistema, compromete a sustentabilidade das operadoras e, por consequência, onera todos os beneficiários da carteira. O entendimento do STJ evita esse risco e prestigia o princípio da legalidade, ao aplicar corretamente o art. 10 da Lei 9.656/98.

Além disso, a decisão desestimula judicializações abusivas e pedidos de procedimentos de alto custo fora do rol da ANS, preservando a previsibilidade e a mutualidade do sistema. Trata-se, portanto, de um precedente positivo e alinhado à proteção do equilíbrio do mercado de saúde suplementar no Brasil.”